易榕:疫情中的美國商業健康险市場和醫疗服務

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“但愿經由過程本文，读者能领會此中的履历教训，以期對疫情後中國的卫生保健行業有踊跃意义。”

1、媒介

COVID-19疫情從集中爆發迄今已约一年。作為一個全世界性事務，它對世界經济、社會、政治、科学技能，乃至宗教信奉等各個方面正發生着深入的影响。与此同時，疫情還在不竭頻頻，一波未平一波又起。列國在疫情防控和疫苗開辟方面虽有分歧水平的互相参考鉴戒和支援，但都根据各自社會文化、健保轨制和大眾卫生系统的特色，采纳了分歧的防疫路径。

本文回首总结曩昔一年疫情中美國貿易康健险市場和醫疗辦事系统所履历的一些挑战和應答辦法。為了更好地舆解美國市場的反响，本文同時也供给了一些佈景常识。之以是存眷美國，是由于美國貿易康健险市場是所有西方發財國度中體量最大、活泼度最高的，其与當局醫保项目間的互补互動，和在历次鼎新中堆集下来的履历教训，一向是世界列國貿易康健险進修鉴戒的典范之一。

2、美國貿易康健险市場和醫疗辦事的演進

在會商COVID-19對美國貿易康健险市場的影响以前，咱们無妨先简略回首一下美國貿易康健险和醫疗機構的演進進程，由于這個演進進程与經济成长、人们對康健长命不竭晋升的需求、生物醫学技能的前進，包含疫苗的開辟和接种、大眾政策和市場機制的創建等，都有着紧密亲密的瓜葛。

100年前的美國，醫疗技能低级简陋，對不少疾病一籌莫展，醫疗付出也极低。同時，因病损失事情能力带来的經济丧失遠高于醫疗付出，因這人们對疾病保险的需求遠高于對康健险的需求1（疾病保险（sicknessinsurance），针對因伤病而损失事情能力的收入抵偿保险；康健险（health insurance），涵盖因伤病致使的住院和其他诊疗辦事發生的用度。）。以後的几十年跟着國民收入的提高、醫疗技能的前進（1922年胰島素起头临床實验，1945年轻霉素起头多量利用，1955年起头遍及接种小儿麻木症疫苗），醫疗開支不竭上升，人们對康健险的需求也响應晋升。20世纪30—40年月，非营利性的蓝盾蓝十字保险公司建立，最初只涵挡住院開支，渐渐延长到涵盖門诊辦事。20世纪40—60年月，营利性的貿易康健险公司纷繁呈現并与蓝盾蓝十字開展竞争。在這20年間，美國經由過程了一系列法令和法则，經由過程轨制和税率品级制鼓動勉励雇主為雇員和家眷供给康健险。

到20世纪60年月，美國國會立法創建了联邦Medicare（重要辦事65岁以上人群）和各州的Medicaid（辦事低收入和残障人群）健保規划。20世纪70年月，以总额预支的情势付出醫疗用度的Health Maintenance Organizations（HMO）纷繁呈現，其初志是控费，但因各类缘由，如醫疗新技能的飞速成长，HMO對延续增加的醫疗用度的节制见效甚微。20世纪80—90年月，美國固然也测验考试過分歧类型的控费手腕，但总體上看這些测验考试都不很乐成。

2000—2020年，美國醫改的重点有两個，除控费這個永久的主题，另有解决無保险人群的涵盖问题。比方2010年3月正式經由過程的Patient Protection and Affordable Care Act 法案（亦称“平价醫疗法案”或“奥巴马醫改”）旨在解决無保险人群的笼盖问题，同時也付与了联邦卫生部一些特别权限和機動性，便于其测验考试新型的付出方法鼎新。曩昔10年固然當局换届带来了一些不肯定性，但貿易康健险的成长相對于稳健。

今朝，86%的美國人的康健险或醫疗辦事辦理是由貿易康健险公司涵盖或卖力运营的（见图1）。截至2019年，劳動力市場中12%的人從事醫疗辦事業，缔造的國民收入占全美GDP的17.7%2。

貿易康健险公司通常為經由過程与自力的醫疗機構互助来解决醫疗需求。傳统的做法是两邊經由過程合同协定制订醫疗辦事项目标单价，即按项目付费的付出方法（fee for service）。如许的付出方法讓自力醫疗機構来节制做几多项目，轻易繁殖挥霍的、低价值的，乃至有害于患者康健的醫疗辦事，從来為各界所诟病。奥巴马醫改出台10年以来，联邦當局不竭推動以醫疗价值和人群康健為焦点的付出轨制鼎新，即Accountable Care Organization （ACO）模式，将部門危害转给自力醫疗機構，進而削减不需要的醫疗项目。曩昔几年内，貿易康健险公司纷繁師法也测验考试了雷同的鼎新。

ACO是一個大型综合醫疗结合體，根基能解决病人全数的醫疗需求。從纯財政的角度看，ACO的总收入可以归纳综合為：

总收入=病人数目×病人年均醫疗付出×微调因子（包含康健危害、地域差别）

對付成熟的大型醫疗结合體来讲，总收入根基不乱并且可知。要有红利就必需在包管人群康健的根本上尽力控费防病。低价值和無效的醫疗辦事即是增长本錢削减节余，是以诊疗举動會有很大变化。ACO模式曩昔几年一向有所增加，但其實不合用于所有的保险公司和醫疗機構。在COVID-19疫情爆發以前，fee for service依然是主流的付出方法。

3、疫情中的美國貿易康健险和醫疗辦事

（一）疫情失控

自2020年1月21日至12月30日，美邦本土确诊COVID-19病人累计逾1900万人，灭亡人数跨越了33万人。疫情初發時沾染還都是集中在几個國际化大都會。第二波疫情岑岭產生于7—8月間，那時居家令放松，各州纷繁起头重启經济勾當。入秋以来，特别颠末了11月尾的感恩节和12月的圣诞节，逐日新增病例居高不下。因地區、处所政治、文化、醫疗前提和防控辦法的差别，COVID-19對各州的影响截然不同。生齿集中的大都會沾染率和灭亡率曾一度高于其他地域，如今這個趋向已彻底逆转。

（二）醫疗付出总體下滑，分歧类此外醫疗项目受影响纷歧

疫情爆發初始的2020年3—6月，病人受限于居家令、恐于被沾染，醫疗辦事利用率周全骤降。4月份是2020年醫疗付出的最低点，比前一年低了近1/3。住院率曾一度不到往年的60%。病人自認為可以暂缓延後的项目，如乳腺癌、直肠癌和宫颈癌排查，乃至比往年低落了约90%。至7—8月醫疗辦事利用率才起头渐渐回升。比拟住院和诊疗辦事，处方藥的付出变革受影响不大，只比2019年低了0.5%。12月初的统计显示，全美醫疗開支比上一年同期降低了2.4%（见图2）。

疫情下，在傳统fee for service付出方法下的醫疗辦事機構收入大幅下滑。第一波疫情最紧张的時辰，一些范围小的醫疗機構因現金流不足而倒闭，部門中等乃至大型醫疗機構裁人或停薪减薪。据美國劳工局统计，2020年3月下旬到4月初，醫疗辦事業裁人达43000人。至4月尾，醫疗辦事業裁人高达140万人。

比拟之下，接管ACO付出方法的醫疗機構收入连结不乱。光鲜的比拟使一些在fee for service付出方法下的醫疗辦事機構起头當真斟酌向ACO模式转型。但是這是一個与時候竞走、与疫情對赌的進程。一方面，ACO模式不克不及一挥而就，必要時候籌備和財力投入，從新搭建内部组织架谈判谋划模式，更要扶植承當財政危害的能力和数据阐發能力，有多重門坎必要超過。即便建立了ACO，實現诊疗举動的变化、真正做到以人群康健為焦点的防病控费仍需光阴。另外一方面，ACO模式下既有乐成的典范也不乏失败的例子，不少大醫疗機構對付這個模式望而生畏。疫苗研制乐成起头量產接种、新一届當局上台後，若是疫情在短時間内能获得有用节制，醫疗需求显著回升，這些機構向ACO转型的動力就不會很大。

（三）转向长途醫疗

為了包管患者就诊同時保持現金流，很多诊所和醫疗機構開通了长途醫疗和線上问诊。疫情初發時，率先實践长途醫疗的機構還常被约請与業界同業在線分享履历。联邦當局也經由過程告急法案，拓宽了Medicare长途醫疗的辦事内容，并包管在疫情時代，在線问诊项目标费率与劈面就醫一致。据美國CDC统计，长途醫疗在总理赔中的占比從2019年6月的0.16%增长到2020年6月的6.85%。在7—8月疫情略微获得节制後，在線问诊的流量响應降低。進入11耳康醫用冷敷貼，月後，气候变冷且疫情节制不力，长途醫疗的就醫量就又有所回升。

美國长途醫疗成长已有较长時候。今朝，联邦當局的诊疗目次上约莫有250個长途辦事项目，包含COVID-19疫情時代80多個姑且增长的项目。這些项目合用于新病人和已建档的病人，可所以及時（如視頻或德律風问诊）或非及時的（如读片），可所以双向（病人与大夫两邊都介入）或单向的（如读片），一些项目在临床規范容许的环境下可以仅用音頻，也有一些项目請求必需有視頻和音頻。

在美國市場，长途醫疗的成长不是纯洁的技能问题，還必要有配套的付出轨制。在fee for service付出方法下，长途醫疗项目是不是能進入诊疗目次，费率凹凸是關头。在ACO模式下，由于总额收入相對于固定，长途诊疗方法機動便當并且相對于本錢比劈面问诊低，會更易被采纳。在線问诊另有一個意想不到的长处，就是讓醫務职員能直接察看到病人的居家状态和糊口情况，比方，举措未便的病人家中家具是不是摆放公道、家庭成員對患者的赐顾帮衬和立場等。對病人的深刻领會有助于康健辦理，防病控费。

（四）精力康健和举動康健

COVID-19不但是一個影响多個脏器的紧张的沾染病，人们被迫扭转糊口和社交方法，對生理康健的影响也很是大。美國CDC查询拜访3發明，2020年4—6月間，41% 的受访者履历了最少一种不良知理状态，26%的受访者呈現与压力有關的反响或創伤，13% 的受访者@起%41kxu%头或增%5AW77%长@使器具依靠性的藥物以應答COVID-19，11%的受访者在30天内曾當真斟舌苔清理液,酌過自尽。与此同時，對精力康健和举動康健專科辦事的需求增长。因其纯咨询特质，较轻易實如今線问诊，据明德咨询统计4，精力康健和举動康健專科辦事用度占全数长途醫疗的理赔用度高达44%。

（五）2020年貿易康健险理赔降低，短時間呈現逾额利润

美國有900多家貿易康健险公司，此中，最大的25家公司加起来占据市場近73%的份额5，其他中小公司多局限于州内营業，有些乃至只在州内部門地域業務。疫情中，各公司因農藥噴霧器,其體量、营業線、地舆散佈和谋划模式的分歧，遭到分歧水平的影响。

总體来讲，貿易康健险公司固然增长了疫情检测和醫治的直接理赔，但其他通例理赔削减的幅度更大，很多公司赔付率（medical loss ratio， MLR）一度低于联邦法令划定的80%。為了防止因MLR太低而激發保费返還，保险公司纷繁想法增长會員的福利。同時，為了帮忙收集内的病院诊所度過財政难關，不少保险公司也供给了現金垫付。

（六）2021年貿易康健险產物設計和订价

美國康健险產物的設計和订价都在前一年春夏日完成。2021年的康健险保费是在2020年3—4月制订的，而當時美國海内對新冠病毒的沾染機制、诊疗和防治手腕的熟悉還都很是有限。信息有限加之疫情走势不開阔爽朗，這對付卖力產物設計和订价的精算師们是個庞大的挑战。整體来看，2021年的保费与2020年根基持平，但有如下几点業界很是存眷：

●美國貿易康健险市場板块重要受就業、收入和春秋影响。疫情造成大范围赋闲和停薪，并且在不竭頻頻，使得参保人在板块間活動，造成各個板块病發率、就诊模式和理赔形态產生变革。

● 當局告急救助政策的力度和延续性會继续影响美國的就業率和宏观經济表示。業界對2021年的宏观經济情势预判有可能存在偏差。

● 疫苗的平安性、有用性和時效還待考查。今朝，咱们接触到的保险公司都暗示保险規划會笼盖新冠疫苗。

● 醫学界今朝對新冠肺炎患者的中持久康健和醫疗需求尚不清晰。

● 被推延延後的择期手術、通例筛查等醫疗辦事是不是在将来會有井喷式的理赔，是不是會對醫疗機機關成打击、對理赔造成重大影响。

● 從久遠来看，强迫断绝期、社會經济和選择性照顾护士的放缓對慢性疾病和生理康健存在重大影响，可能會增长将来的醫疗辦事利用率。

4、竣事語

将来的一到两年，跟着疫苗的量產和遍及接种，疫情頻頻的頻度和幅度會渐渐低落，各类經济社會勾當也會日益正常。COVID-19危機中美國市場呈現的各类應激機制和立异，是不是會长期下去，如今下定论還為時尚早。但愿經由過程本文，读者能领會此中的履历教训，以期對疫情後中國的卫生保健行業有踊跃意义。

作者在此感激Milliman美國同事Wendy Liu和Annie Man的协助，和练习生Jonathan Mu供给的佈景钻研。

1．疾病保险（sicknessinsurance），针對因伤病而损失事情能力的收入抵偿保险；康健险（health insurance），涵盖因伤病致使的住院和其他诊疗辦事發生的用度。

2.https：//www.cms.gov/Research-Statistics-Data-and-Systems/Statistics-Trends-and-Reports/NationalHealth Expend Data健康管理,/．

3.https：//www.cdc.gov/妹妹wr/volumes/69/wr/pdfs/妹妹6932a1-H.pdf．

4.https：//www.milliman.com/en/insight/the-emerging-need-for-telehealth-approaches-fo中醫治療腦鳴,r-the-treatment-of-mental-illnesses．

5.Ng， M．， Ng， K．， Song， S．， Emara， A．， et al“U.S． Healthcare Insurance Market Concentration from 2001 to 2016： IncreasedGrowth in Direct Written Premiums and Overall Decreased Market Consolidation”，Cureus． 2020 Mar； 12（3）；e7491．