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有竞争的思惟，有秘闻的政治
自哈里·杜鲁门总统在1945年提出天下医疗保险规划以来，共和党、制药和保险公司，和美国医学协会纷繁对这一规划提出批判、举行阻止，并将这一规划称作“社会主义规划”。但是，在这些规划被提出的75年以来，美国人民面对着医疗用度昂贵、医护职员欠缺、照顾护士预约时候过久、选择性举行手术、重症医治的期待时候太长等问题。相较于其他发财国度，美国的医疗办事水准和人民得意水平都位居统计榜单的结尾；在本次新冠疫情的打击下，美国公众对付医疗体系的不满日趋加重，一些守旧州的选民也暗示扩展医疗补贴资历刻不容缓。在如许的环境下，美国的医疗系统是不是能获得真实的前进和改造，依然值得存眷。
文｜David Oshinsky 译 ｜ 龚考虑
“低下你们的头，店员们，守旧主义已攻击了美国，”新共和国杂志在1946年的推举后感慨道。“世界其他处所都蕾舒翠,在向左走，而美国在往右走。”在富兰克林·罗斯福（Franklin Roosevelt）总统的三届多任期（1933-1945）中，民主党一向节制着国会参众两院，但此次民主党却忽然落空了大都席位。一些人将其归罪于罗斯福的死，另外一些人则将其归罪于苏联的威逼，或归罪于二战后“布衣糊口”（civilian life）曲折不服的回归等问题。行将上任的第46届共和党总统团队将在汗青上留下深入的印记；它的成员，包含加州的理查德·尼克松和威斯康辛的约瑟夫·麦卡锡，刻意拔除当局中的赤色份子，并节制新政社管帐划（New Deal）。
此中一个问题特别成了共和党进犯的话柄。1945年，哈里·杜鲁门总统向国会颁发了一份出格声明，提出了一项天下医疗保险规划——务实而广受接待的罗斯福谨慎翼翼地躲避了这个设法。在第一次世界大战时代，作为一位炮兵军官，杜鲁门一向被新兵糟的康健状态所困扰；而在第二次世界大战时代，作为查询拜访国防规划的商讨院出格委员会的主席，杜鲁门的担心又一次加重。跨越500万应征参军者因“不合适服兵役前提”而被回绝，这还不包含在参军后因医疗原因此退伍的150万参军者。对杜鲁门来讲，这些数字超出军事筹备的意义；他们展现出了美国糊口中较着的不服等。“低收入或中等收入的人得不到与高收入人等同的医疗赐顾帮衬，”他说。“贫民有更多的疾病，但他们获得的医疗赐顾帮衬更少。”
杜鲁门提议为病院扶植和医学钻研供给联邦拨款。他对峙认为，问题不但仅是这个国度的大夫太少，并且已有的大夫都汇集在毛病的处所，这一概念也引发了遍及争议。他还提到了迫使很多美国人抛却首要医疗保健的“重要缘由”——“他们付不起这笔钱。”
究竟彷佛验证了他的说法。美国近一半的县没有综合病院。当局估量，每一年约莫有1100万美元花在“新的医治法子和疾病的疗法”上，而有2.75亿美元花在“工业钻研”上。虽然美国宣称约莫每1500人就配有一位大夫，但在贫苦地域和屯子地域，这一比例常常会降至每3000人配有一位大夫，即所谓的“伤害线”。钻研表白，均匀三分之二的生齿缺少应答延续康健危机的手腕。
当局医疗保险的观点并不是是全新的。有几个州曾不以为意地斟酌过设立这一轨制，但他们的目标是补充因疾病或受伤而丧失的工资，而不是付出医疗用度。杜鲁门的规划请求全民实现医疗保险，这与1935年的《社会保险法》分歧，后者排除天下40%以上的劳动力（主如果农业和家政工人）。杜鲁门的规划由联邦工资税供给资金，为所有工薪阶级及其家眷供给周全的医疗和牙科保险——办公室查抄、住院、查抄、医疗步伐和药物。（“贫民和其他群体”被许诺“由大众机构为他们付出不异的保险”。）
人们可以自由选择本身的大夫；反过来，大夫也能够全数、部门或彻底不介入该规划。私家医疗保险项目将继续运作，投保人也被请求向联邦体系缴款；总统将其与纳税人选择送孩子去私立黉舍作了比力。“我所建议的不是社会化医疗，”杜鲁门对峙说。“医疗社会化，是大夫都成为当局事情职员。美国人民不想要如许的轨制。我没有提出如许的轨制。”
这没有为他带来任何益处。在商讨院就该提案举办的第一次听证会上，俄亥俄州的罗伯特·a·塔夫脱（Robert a . Taft，一名持久的总统候选人，被他的崇敬者称为“共和党师长教师”），训斥该法案是“本届国会采纳过的最社会主义的办法”。接着暴发了一场争吵，一位民主党人告诫塔夫脱“闭上你的嘴，分开这里。”塔夫脱退却了，但在此以前，他立誓要抹杀提交到商讨院的该规划。
塔夫脱并不是没有盟友。很快，一个可预感的同盟就呈现了，塔夫脱获得了制药和保险公司的支撑。但这一同盟由美国医学协会（American Medical Association）带领，该协会向其成员征收25美元的政治评估费，以帮助这项尽力。最糟的是，这一活动鞭策了一种医疗麦卡锡主义，责怪白宫发现了各类法子，把英勇、冒险的美国人酿成了一群“柔嫩、被蒸汽加热、怠倦不胜、美若天衣、荏弱娇气、娇生惯养的怯懦鬼”——而且很轻易被腋下除毛,这个国度不信天主的暗斗狂热份子筛选出来。美国医疗协会（AMA）的一份描写杜鲁门规划发源的信函内写道：“这是在克里姆林宫总部制订国际共产主义的非美国轨制。”
美国人被告诉，他们贵重的自由遭到了威逼。当总统宣称医疗选择仍由私家把握时，他在扯谎；联邦医疗保险象征着当局节制；曾经过大夫和病人做出的决议将成为权要的领地；医疗的质量会遭到影响，人们的隐私会消散。猜疑者们想起了列宁所谓的谈吐（极可能是由杜鲁门康健规划的否决者发现的）：医疗的社会化代表了“社会化国度的基石”。
经济学家米尔顿·弗里德曼（Milton Friedman）曾把AMA描写为“也许是美国最壮大的工会”。它影响了医学院的课程设置、限定了结业生的数目、并制订了认证和执业法则。对付美国医学协会来讲，杜鲁门的提议不但挑战了这个行业的自立权，这也让人们猜疑大夫们是不是会把国度的必要置于本身的必要之上。是以，美国医学协会同时展开了一项勾当，庆祝其成员使美国人成为世界上最康健的人。它宣称，现有的医疗系统之以是有用，是由于很多大夫都遵守了黄金法例，按比例收取病人用度，几近没有人会是以而分开。若是病人很富有，用度就会上升；其他的病人付少一点，或底子不付出。在一个自由的社会里，哪一个更好呢？是当局的干涉干与，仍是医学界的激昂大方尽力？
斟酌到此中的厉害瓜葛，对国度医疗保险的毁谤其实不不测。但是，使人不测的是，这类设法较着缺少支撑。对很多美国人来讲，二战后的繁华气象使杜鲁门的建议彷佛没像“有大萧条时代竣事领取接济步队和赋闲状态的周全行动”来得紧急。即便是民主党的重要选民（组织工会）也对该规划表示出“有限的乐趣”。在战役时代，为了抵偿工人因工资节制而落空的收入，国会经由过程了一项法令，罢黜了医疗福利的联邦税收。作为一项姑且办法，它被证实是如斯受接待，以致于成了税法永恒的一部门。
工会喜好公司供给医疗保险来取代应税工资的设法。它彷佛为平凡美国人供给了一种保存给特权阶层的减免，而究竟也简直如斯。今朝的钻研表白，在统一行业，工会成员比不加入工会的员工更有可能具有医疗保险和带薪病假。雇主援助的医疗保险如今至关于美国最大的单一免税举动，每一年为当局造成2500亿美元的收入丧失。
约莫在统一时候，像蓝十字如许的风行保险规划起头呈现，供给便宜的预支病院医疗办事，随后蓝盾起头供给大夫上门看病办事。在1939年，只有不到600万人采办了这类保险；到1950年，这个数字增长了五倍。杜鲁门的规划在国会被抹杀后的几年里，当局为贫民，白叟和其他高危害类此外人供给了昂贵的规划，弥补了私家保险体系中一些紧张的空缺，从而巩固了美国作为世界上独一没有全民医保的发财工业国度这一破例环境。
伊齐基尔·伊曼纽尔在他的著作《哪一个国度具有世界上最佳的医疗保健》中说，美国和这些全民医保国度有甚么配合的地方？虽然成果较着分歧，但美国在医疗保健方面的尽力与其他国度没有甚么分歧。新德曼,比方，就在杜鲁门的规划被破坏的时辰，英国决议支撑国度医疗保健。其重要敌手是英国医学协会，该协会操纵使人憎恨的纳粹主义鬼魂（与布尔什维克主义相反）妖魔化拟议中的国度医疗办事系统，称其为由“医疗元首”办理的希特勒式威逼。
国民保健署（NHS）之以是乐成，是由于1945年工党在一个饱受战役摧残、经济远景暗淡的国度取患了压服性的成功——这与美国的履历偏偏相反。英国的民意查询拜访显示，人们强烈支撑由当局运营的医疗系统，该系统供给广泛、周全和免费的医疗保健，其资金来自一般税收。可是大夫歇工的威逼，迫使工党卫生部长安奈林·贝文抛却了将大夫转为全职当局雇员的设法。高档专家（或“参谋”）将被容许领取在英国当局谋划的病院薪水以外，为私家病人看病；全科大夫将保存其自力承包商的职位地方，虽然他们几近所有的收入都将经由过程国民保健署得到。激昂大方的养老金和其他福利使这项买卖加倍诱人。“我这是把金子塞进他们的嘴里，”贝文回想说。
英国和美国事伊曼纽尔钻研的11个医疗保健系统的结尾——不是为了肯定哪个是“最佳的”或“最差的”，而是为了肯定哪个最靠近社会化系统(其他地域别离是澳大利亚、加拿大、中国大陆、法国、德国、荷兰、挪威、瑞士和台湾地域)。英国在全民医保、简化付出和庇护低收入群体方面表示凸起。固然国民保健署依然很受接待，但其资金紧张不足：在接管查询拜访的六个欧洲国度中，英国的人均医疗付出（3900美元）和医疗付出占海内出产总值（9.6%）的比例都排在倒数第一。不出所料，最多见的埋怨是医护职员欠缺、首要照顾护士预约时候好久、选择性举行手术、乃至癌症医治的期待时候均可能会到达数月。伊曼纽尔写道：“公家不但愿用一种替换轨制来代替现行轨制。”“公家想要的只是一个周全运行的国民保健署。”
比拟之下，美国的医疗保健系统（若是可以这么叫的话）将更多的人解除在外，供给的笼盖范畴更小，并且远不克不及经受其包袱。它连系了退伍甲士事件部履行的社会化医疗办事、针对老年人和残疾人的四部门联邦医疗保险（A，B，C，D）、针对贫民的各州医疗补贴、雇主供给的医疗保险和政策、经由过程保险代办署理商或《平价医疗法案》买卖所暗里采办的产物——所有这些依然使10％的生齿得不到医疗庇护。伊曼纽尔说，最大的问题之一，是美国人对他们的医疗保健感触狐疑：不肯定他们有权享有的福利，不肯定可以或许接管他们保险的办事供给者，不肯定他们的免赔额和共付额，和他们收到的账单的正确性。别的，在这个体系中，人们常常出于选择或必要而改换保险公司——这个进程被称为“频仍改换保险公司。”伊齐基尔弥补说：“美国根基上具有有史以来发现的所有类型的卫生融资，这是荒诞的。”
同时美国医疗也很是昂贵。不管是人均医疗付出（10700美元）仍是医疗付出占GDP的比例（17.9%），美都城让其他国度相形见绌。住院、大夫办事、处方药、医疗装备、实行室检测——这些“过分（收费）”的举动数不堪数。在西欧，临蓐用度均匀约4000美元，那边的助产士和其他收费绑缚在一块儿。而在美国，临蓐用度由专家（放射科大夫，病理学家，麻醉师）构成，用度约莫为30,000美元。近来一项钻研称“挥霍的药物和技能过分利用”会致使收费逐项增长。没有证据表白，如许的豪侈会带来更好的医疗保健成果。美国的孕产妇和婴儿灭亡率高于其他工业化国度，部门缘由是大量的贫民、少数民族和儿童没有医疗保险。
但是，没有甚么能与制药使人目炫纷乱的代价差别等量齐观。在全世界每一年1万亿美元的处方药消费中，美国人几近进献了此中的一半，而美国生齿还不到世界生齿的5%。从1998年到2020年，制药行业在政治游说上的耗费几近是其最靠近的竞争敌手——保险业的两倍，这或许不是偶合（而病院/养老院行业排名第八）。制药公司得到了专利庇护、无束缚订价和投放直接面向消费者的告白的权利（在美外洋，只有新西兰容许如许做）。伊曼纽尔略带守旧地写道：“药品的高额付出是高药价所致使的，而不是美国人高用药率致使的。”
其他国度是若何低落药品本钱的？操纵当局的全数权利（或代办署理）来会商低落代价，而不是经由过程市场分离化来减弱美国的消费者的权力。一些当局采办药品所付出的用度尚未跨越其他发财国度收取的最低代价。另有一些国度利用内部指标，将药品代价与该国已付出的同类药品代价挂钩。虽然向美国入口处方药凡是是不法的，采纳这两种法子的加拿大已成为边陲南部，美国消费者的天国。伊曼纽尔不同意任何一种法子。可是他对几近所有防止已让美国人感触厌倦的“高速公路掳掠举动（高价用药）”持开放立场。他认可：“我不晓得甚么是最佳的调理药品代价的法子。可是，具有一些客观、严酷的代价制订体系绝比拟将其交给具备垄断订价权的药品公司更好。”
伊曼纽尔是个爱对各类事变举行排名的人。他写道：“我给一切都排名。我列出了我吃过的10顿最佳的饭菜（排名第一的是芝加哥的Alinea…）。我把Askinosie巧克力排在巧克力排行榜的第一名。我给阿尔卑斯奶酪排名（排名第一的是阿尔法·托尔曼和Alp Blossom）。我给大学排名。我把生物伦理和卫生政策的学术部分列为与我部分的竞争敌手。我对我做的饭、我加入的角逐、我骑的自行车、我的演讲举行排名。”
毫无疑难，这有点让人沉迷，虽然很难想象有谁比具有哈佛医学学位和哈佛政治哲学的博士学位的肿瘤学家更合适对世界卫生保健体系举行排名。他是《平价医疗法案》制订的深度介入者，今朝他是宾夕法尼亚大学医学伦理与康健政策系的主席。
给世界卫生保健排名就像是从事一份家庭手工业。迄今为止，该行业评价的黄金尺度一向由英联邦基金所制订，该基金按期公布评估，将美国轨制与其他十个国度或地域的轨制举行比力，这与伊曼纽尔所做的同样。2017年的英联邦钻研中，有两个国度（瑞典和新西兰）不在伊曼纽尔的名单上 。二者都采纳了雷同的宽泛种别，如可及性、公允性、笼盖率、效力、融资和交付。英联邦的钻研很大水平上依靠于对病人和低级保健大夫的查询拜访，和从降酸茶,世界卫生组织（World Health Organization）等来历得到的比力数据。伊曼纽尔采纳了更定性的法子，供给了每一个国度的汗青，优雅地描写了政治和文化对当前政策的影响。他也不肯依靠从对采纳分歧办理医疗法子的国度间获得的、不容易比力的数据。他写道，对如许的数字必需“持猜疑立场”。
那末谁是赢家和输家？2017年英联邦的钻研在英国排名第一，其次是澳大利亚和荷兰。最后，倒数第一的是美国，它在几近每一个种别中都失败了，而伊曼纽尔则将美国排在倒数第二。
伊曼纽尔榜单的第一位则是空着的。伊曼纽尔在第351页向读者坦言，变量太多，切确的权衡尺度不足以选出一个总冠军。他所能做的就是把这11个国度和地域分成分歧的品级，将德国、荷兰、挪威和台湾地域排在最前面。哪一个排名最高取决于你的优先级。若是你的重要选择是大夫和病院、较短的期待时候、杰出的持久照顾护士，你可能会选择德国。若是你存眷的是最低的处方药代价和优异的电子记实体系，那末台湾地域就是你要去的处所。若是你担忧配合付出和免赔额，英国和加拿大等着你。找到最佳的医疗保健彷佛比找到最佳的阿尔卑斯奶酪要难很多。
这本书出书后不久，伊曼纽尔接管了一个播客采访，主持人很是执着。当被直截了本地问及哪一个国度具有最佳的医疗保健时，伊曼纽尔先是回绝答复。“我已筹备好接管你的躲避答复，”主人答复。“那末你想采办哪一种体系？”在走投无路的环境下，伊曼纽尔选择了荷兰。“我认为他们有一个很好的组合，”他声称：“你可以选择你的私家保险公司，你可以选择你的低级保健大夫。他们的低级保健大夫其实是供给更高档别照顾护士的看门人。他们也有立异……可是另有不少其他的选择我也很喜好。”
这很难说是甚么新启迪。荷兰人一向对他们的轨制感触得意。它在任何重要种别中都不领先，但它做得很好。伊曼纽尔和他的同寅们的不同在于他们对将来的见解。伊曼纽尔看好美国。他认为美国将成为世界卫生保健范畴的带领者，虽然美国今朝的职位地方使人懊丧，并且大大都共和党人在政治上对成心义的鼎新持否决立场。他写道：“美国在某些方面确切很优异，出格是在付出模式和医疗办事方面的立异和实行。我对（它的）持久表示感触乐观。时候会证实的。”
伊曼纽尔认为，重要使命是全民医保。任何把这么多人拒之门外的轨制都不克不及自称是公道或有用的。其他工业化国度已经由过程主动挂号实现了全民笼盖。伊曼纽尔认为，在美国，经由过程把人们指导到医疗补贴规划（Medicaid）或本钱较低的保险买卖所，这类做法可以见效。这一进程将请求当局加大对未参保和未参保人群（包含中产阶层家庭）的补助，但它也将减缓数百万美国人没法得到他们原本就有权得到的福利的紊乱场合排场。伊曼纽尔认为，主动挂号是需要的，并且不会造成威逼——这是一种不必要体系性扭转的社会福利。
更有争议的是，他的建议旨在为当前的系统带来一些秩序。他喜好让每小我都享受两种选择之一的医保的设法：要末选择雇主援助的保险，要末选择当局援助的替换方案，将医疗保险、医疗补贴和奥巴马医改的买卖连系成一个联贯的实体。最少，这将简化医疗收费的操作，削减医疗办事供给者所面对的行政窘境，并为反垄断代价讹诈供给一些分外的杠杆。钻研估量，美国每一年在“账单和保险相干用度”上的开支高达惊人的5000亿美元，此中2400亿美元被归类为“多余”——即挥霍。美国大夫在账单上的均匀耗费是加拿大大夫的四倍。
很难想象会有人筹算设计一个功效失调的体系。伊曼纽尔说，好动静是，@如%858m3%斯大范%nviZ1%围@的欠安表示不成防止地会刺激立异。用度的激增激发了人们对在其他处所存在的，行之有用的付费模式的乐趣，好比按人头付费（按病人在必定时候内所接管的照顾护士向大夫付出固定用度），和绑缚收费（将多种医疗办事置于一个计费代码下）。在和谐赐顾帮衬得了慢性身心疾病的病人方面，美国正在成为带领者——伊曼纽尔在这里明白提出了立异。就连一度“一成稳定”的“静态”医疗办事体系，也由于增长了大夫助理（具有医治疾病和开药方的执照）和“虚拟”办公室拜候（在当前的疫情中变得如斯首要）而获得了振兴。
就在伊曼纽尔的新书行将付印的时辰，新冠病毒呈现了。绝不奇异，他的编纂让他写一篇增编，建议冠状病毒可能带给咱们国度的医疗保健体系的启迪。固然伊曼纽尔写得很慌忙，但它依然很好地涵盖了所有的根本。因为没有全民医保，加之高免赔额和承当用度，有症状的人追求医疗帮忙的可能性更小，从而危及他们和咱们其别人。美国的病院和医疗保健机构今朝面对巨额吃亏，估量丧失达数千亿美元。作为收入的重要来历，选择性手术的数目已削减，而药品和防护装备的代价却在稳步爬升。固然，对列国应答新冠病毒的结果举行当真排名还为时过早。这必定会到来，其成果也许是可以预感的。在这一点上，可以注重到的是该国第一线卫生事情者和第一反响者的榜样表示。
有迹象表白，这一风行病对公家立场发生了影响。自6月以来，深赤色州俄克拉何马州和密苏里州的选民漠视政治魁首的请求，支撑扩展医疗补贴资历的宪法批改案，这是奥巴马医改中很多共和党节制的州当局回绝履行的条目之一。南达科他州可能在2022年施行效仿。美国医疗协会也颠末多年的成长,今朝的医疗鼎新“愿景”如今号令“选择的自由、自由的实践、和所有病人都能得到医疗办事。“这是另外一种说法，它支撑将《可包袱医疗法》扩展合用于没有保险的人，同时依然否决单一付费国度康健规划。这已标记着一些前进了，而这一切产生在杜鲁门总统号令医疗公道的75年以后。
（本文原载于《纽约书评》：） |
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發表於 2020-11-2 16:25:28
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